別記第３号様式
時間外勤務等命令簿（週外振替整理簿）

実施年月	年　　月	所属					表・級・号俸
（異動・月日）	職　　　　級　　　　　号俸
職　　　　級　　　　　号俸	氏名		
																												
日
（曜日）	所属長	直接監督責任者確認	勤務の内容	命令時間	時間外勤務	週外振替	累　　計	時間外勤務代休
時間の勤務　　	休日勤務	夜間勤務	
					100	125	135	150					160	175				25	50					
	命令	確認								60ｈ
前	＋50
(100)	＋25
(125)	＋15
(135)			＋50
(125)	＋25
(150)	＋15
(160)		＋25
(25)			＋50	＋25	＋15	135	25	
１
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
２
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
３
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
４
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
５
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
６
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
７
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
８
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
９
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
10
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
11
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
12
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
13
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
14
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
15
（　）					時　　分から
時　　分まで																							

16
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
17
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
18
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
19
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
20
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
21
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
22
（　）					時　　分から
時　　分まで																							

23
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
24
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
25
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
26
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
27
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
28
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
29
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
30
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
31
（　）					時　　分から
時　　分まで																							
計																												
																												
										月60時間を超える時間外勤務等の時間数				時間外勤務代休時間として指定可能な時間数								
											＋50	＋25	＋15					＋50	＋25	＋15								
															→													
備考
１　所属の長は、職員に時間外勤務、時間外勤務代休時間の勤務、休日勤務（第17条に定める日の勤務を含む。以下同じ。）及び夜間勤務（以下「時間外勤務等」という。）を命ずるときは、勤務の内容及び勤務を命じた時間を、それぞれ命令簿の該当欄に記入の上、「命令」欄にその旨を示すものとする。
２　時間外勤務等の欄には、時間外勤務等を命ぜられた職員の直接の監督の責にある者が、その職員の実際に勤務した時間数を時間外勤務及び時間外勤務代休時間の勤務（その勤務に対応した支給割合の欄）、休日勤務並びに夜間勤務の欄にそれぞれ記入し、その記入事項について所属の長の確認を受けるものとする。
３　「週外振替」欄には、週休日の振替等により割振り変更前の勤務時間を超えて勤務することを命ぜられた時間（時間外勤務手当を支給することとなる時間に限る。）について、毎土曜日ごとに整理するものとする。なお、この場合には、所属の長の命令及び確認は不要とし、職員の直接の監督の責にある者が確認し、その旨を示すものとする。
４　「累計」欄には、月60時間の積算の対象となる時間外勤務の時間及び週休日の振替等による勤務時間の増加分の時間の累計を記入するものとする。