別記第１号様式（第７条の３関係）

年　間　観　覧　承　認　申　請　書

平成　　年　　月　　日　　

　　　北海道立　　　　　美術館長　様

申請者　学校名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　

　　次により、北海道立　　　　　美術館の年間観覧をしたいので、北海道立美術館利用規則第７条の３第１項の規定により、申請します。

記
学校名		
学校種別		
学生数	人	
年間観覧料	円	
備考		
　備考
　　　１　「道立」の次に美術館の名称を加える。
　　　２　学校種別には､大学、短期大学、高等専門学校、専修学校等と記載する。　
　　　３　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番縦型とする。