事　　 業　　 予　　 算　　 書
　　事業（事務）名　　　　　　　　
　　収入の部
科　　　目	金　　　額	備　　　　　　　　　　　　　　考	
款	項	目	節			
				円		

　　支出の部
科　　　目	金　　　額	備　　　　　　　　　　　　　　考	
款	項	目	節			
				円		

						
　　上記のとおり議決されていることを証明します。
　　　　　　　　年　　月　　日
○○市（町村）長（氏　　　　　　　　名）　　
注　１　この様式には、当該補助事業等に係る予算のみを記載すること。
２　当該補助事業等に係る予算が議決されていない場合は、この様式中「上記のとおり議決をされていることを証明します。」を「上記のとおり予算案を提出することを確約します。」に改めて使用すること。
３　補助事業者等が市町村である場合は「収入の部」には当該補助事業等に係る特定財源（道費補助金、国庫支出金、地方債等）のみを記載し、備考欄に予算の区分（一般会計又は特別会計）を記載すること。
４　「科目」欄の区分は、標準を示したものであるので補助事業者等における通常の予算区分がこれと異なるときは、その区分に従い記載して差し支えない。
５　市町村以外の者がこの様式を使用する場合は、この様式中「○○市（町村）長（氏名）」を訂正して使用すること。
６　「備考」欄には、必要に応じ、算出基礎その他必要な事項を記載すること。